Molekulargenetische Diagnostik
Praxis Dr. Mato Nagel

Polyurie

Eine Polyurie liegt vor, wenn die willkürlich gesetzten Grenzen der täglichen Urinmenge von 3l bei Erwachsenen und 2l/m2 bei Kindern überschritten wird.

Abgrenzung

Beim häufigen Wasserlassen muss es sich nicht immer um eine echte Polyurie, also um ein deutlich erhöhtes Volumen der täglichen Urin-Ausscheidung handeln. Wir bezeichnen als Pollakisurie ein häufiges Wasserlassen von nur wenigen Tropfen, wie es bei Entzündungen und Reizblase vorkommt.

Eine großes Urinvolumen kann auch aus einer vermehrten Trinkmenge resultieren. Normalerweise führen die vermehrten Wasserverluste bei Polyurie zu Durst und entspechend zu einer erhöhten Trinkmenge. Bei der Polydipsie ist der pathogenetische Zusammenhang jedoch umgekehrt. Die erhöhte Trinkmenge ist die Ursache, welche die Niere zwingt den Wasserüberschuß entsprechend auszuscheiden.

Klinischer Befund

Die Polyurie ist den Patienten häufig nicht so auffällig, wie die damit verbundene Polydipsie, das verstärkte Durstgefühl mit erhöhter Trinkmenge. Aufgrund der hohen Flüssigkeitsverluste und der damit verbundenen Ausschwemmung von Mineralien kommt es häufig zu Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes.

Diagnosestellung

Die Bestimmung der Urinmenge und Osmolalität (spezifisches Gewicht) ist wichtig für die Berechnung der Clearance freien Wassers und somit für die Einordnung der Polyurie. Die tägliche Wasserausscheidung im Urin setzt sich zusammen aus der Menge Wasser die notwendig ist alle osmotisch wirksamen Substanzen mit gleicher Osmolalität wie im Plasma auszuscheiden (isoosmolare Wasserclearance) und einer Menge Wassers ohne osmotisch wirksame Substanzen (Clearance freien Wassers). Da der Urin aber im Vergleich zum Plasma konzentriert oder verdünnt sein kann, ergeben sich für die Clearance freien Wassers sowohl negative als auch positive Werte.

Die meisten erblichen Störungen manifestieren sich bereits im Kindesalter: das antenatale Bartter-Syndrom bereits in uteri in Form eines Polyhydramnions, der renale Diabetes insipidus in den ersten Wochen, das infantile Bartter-Syndrom in den ersten Monaten, der zentrale Diabetes insipidus nach dem ersten Lebensjahr, des klassische Bartter-Syndrom in der Kindheit, nur das Gitelman-Syndrom meist erst im jungen Erwachsenenalter.

Die Plasma-Natrium-Konzentration ist ein weitere wichtiger Hinweis. Ist die Wasserausscheidung führend, wie beim Diabetes insipidus, so finden wir hochnormale Natriumwerte. Folgt jedoch das Wasser nur den vermehrten renalen Salzverlusten so finden wir das Natrium eher im unteren Normbereich.

Die Plasma-ADH-Konzentration wird in der Regel nur im Zusammenhang mit einem Durstversuch gemessen. Die Ausnahme bilden Neugeborene und Kleinkinder sowie Patienten mit einer Urinosmolalität bereits deutlich niedriger als die Plasmaosmolalität. Bei letzteren wird nur die basasle ADH-Konzentration gemessen, während bei allen anderen auch die ADH-Konzentration bei erreichter maximaler Plasmaosmolalität von 295 bis 300 mosmol/kg gemessen wird.

Ein ADH-Stimmulationstest ist für die Abgrenzung eines zentralen Diabetes insipidus nützlich. Kommt es bei maximaler Plasmaosmolalität nach ADH-Gabe zu einem deutlichen Anstieg der Urinosmolalität so liegt ein Störung der ADH-Sekretion vor, zentraler Diabetes insipidus.

Bei Kindern treten häufig eine Entwicklungsstörung, Schwäche und Antriebsarmut auf.

Einteilung

Die Polyurie läßt sich unterscheiden in eine reine Wasserdiurese und eine osmotische Diurese

Wasserdiurese

Eine reine Wasserdiurese zeichnet sich durch eine geringe Osmolalität des Urins (<250mosmol/kg) bei einer normalen täglichen Ausscheidung osmotisch wirksamer Substanzen (600-800 mosmol/d). Die Clearance des freien Wassers ist deutlich erhöht (>0).

osmotische Diurese

Die osmotische Diurese zeichnet sich durch eine normale oder sogar erhöhte Urinosmolalität aus (>300mosmol/kg). Die täglichen Ausscheidung osmotisch wirksamer Substanzen ist aber deutlich erhöht (>600-800 mosmol/d). Die Clearance des freien Wassers ist ist normal oder erniedrigt (<0).

Physiologie

Die Gesamtwassermenge beträgt bei einem jungen Mann 60% des Körpergewichtes, bei einer jungen Frau 50%. Von diesem Wasser befinden sich 65% in den Zellen und 35% liegen extrazellulär. Die normale tägliche Trinkmenge umfasst 1,0-1,5l Wasser. Etwa die gleich Menge wird über die Niere Ausgeschieden. Zusätzlich entstehen 500ml Wasser durch den Zellstoffwechsel. Dies entspricht der Menge, die über Stuhlgang, Schwitzen und Atmung verloren gehen.

Krankheiten

Apparenter Mineralocortocoid Exzess
Die Polyurie wird besonders bei jungen Patienten mit schwerem AME beobachtet. Sie ist Ausdruck eines hypokaliämiebedngten renalen Diabetes insipidus und typischerweise mit einer Polydispsie verbunden.
Bartter-Syndrom
Die Polyurie beim Bartter-Syndrom ist selten so stark ausgeprägt wie bei einem Diabetes insipidus. Zudem liegt die Osmolatlität meist über 300 mosmol/kg und die täglich ausgeschiedene Gesamtosmolalität ist stark erhöht (über 600-900 mosmol/d).
Zentraler Diabetes insipidus
Die Polyurie läßt sich gut durch Vasopressingabe zu beeinflussen.
Diabetes mellitus
Polyurie ist auch ein Frühsymptom des Diabetes mellitus. Es ist eine osmotische Diurese, die durch eine vermehrte renale Glucoseausscheidung bei schlecht eingestelltem Blutzucker entsteht.
Hereditärer Diabetes insipidus
Die Polyurie ist beim Diabtes insipidus am stärksten ausgeprägt. Zudem liegt die Osmolatlität unter 250 mosmol/kg und die täglich ausgeschiedene Gesamtosmolalität ist normal (600-900 mosmol/d).
Renaler Diabetes insipidus
Es besteht eine für den Diabetes insipidus typische ausgeprägte Polyurie. Im unterschied zum zentralen Diabetes insipidus ist diese allerdings nicht durch Vasopressingabe zu beeinflussen.

Referenzen:

1.

Grantham JJ et al. (2012) Bully renal cysts knock down urine-concentrating capacity in the early rounds.

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